MAITRISE DE LA PROCREATION

 
Chez les Mammifères le comportement sexuel est sous influence hormonale et permet le rapprochement des partenaires sexuels. Nous essaierons de comprendre, chez l'animal, comment ces sécrétions hormonales contrôlent le comportement.
La compréhension des mécanismes de régulation de la sécrétion des hormones sexuelles a engendré des découvertes médicales permettant aux couples de décider de limiter le nombre de leurs enfants ou de lutter contre la stérilité. A partir de quelles connaissances s'est faite la mise en oeuvre des méthodes de limitation des naissances? En quoi consiste la procréation médicalement assistée (PMA)? Comment est assuré le suivi de la grossesse?
 

1 L'aspect comportemental de la reproduction

Nous utiliserons à titre de simple citation un document de la revue "PRODUCTIONS ANIMALES" éditée par l'INRA pour fonder notre connaissance sur cet aspect de la reproduction.

1.1 LE COMPORTEMENT REPRODUCTEUR CHEZ LES CAPRINS (CHÈVRE ET BOUC)

1.2 LE COMPORTEMENT REPRODUCTEUR CHEZ LES HUMAINS

Chez l'Homme, il y a dissociation partielle entre productions hormonales et comportement sexuels: l'Homme est capable de maîtriser sa procréation.

2 Le contrôle de l'ovulation: les pilules contraceptives

2.1 LE PRINCIPE DE LA CONTRACEPTION HORMONALE FEMININE PAR VOIE ORALE:

C'est la principale méthode utilisée par les françaises (40% environ). La contraception hormonale par voie orale consiste en l'absorption par la femme de pilules contenant des hormones ovariennes de synthèse qui résistent à la digestion et qui passent dans le sang.
 
2.1.1 La méthode combinée
Les pilules contraceptives sont constituées par l'association de deux groupes d'hormones (oestrogènes et progestérone) à des doses variables selon les cas. Elles sont prises quotidiennement du 1er au 21ème jour du cycle sexuel, après quoi il y a un arrêt du traitement d'une durée de 7 jours pendant lesquels surviennent de fausses règles.
  • Les pilules fortement dosées entraînent une augmentation du taux sanguin d'oestrogènes et de progestérone, hormones de synthèse qui agissent par rétro-contrôle négatif sur l'hypophyse.
    Chez la femme qui suit ce traitement, le taux d'hormones naturelles est constant, il n'y a pas de pics, un taux nul de progestérone et un faible taux d'oestrogènes, de FSH et de LH, ce qui se solde par un non-développement des follicules et l'absence d'ovulation. Il n'y a alors pas de fécondation possible.
    L'endomètre, ou muqueuse utérine, est atrophié par le manque d'hormones qui habituellement favorisent sa reconstruction. L'utérus ne peut alors plus servir à une éventuelle nidation. De plus la glaire cervicale reste abondante et empêche donc le passage des spermatozoïdes.
  • Les pilules minidosées permettent à l'hypophyse de secréter des doses plus ou moins normales de gonadostimulines, y compris le pic de LH. L'ovulation se produit donc normalement. Ce type de traitement agit au niveau de l'utérus en rendant la glaire du col moins perméable aux spermatozoïdes, et en "désynchronisant" le développement de l'endomètre ce qui rend impossible la nidation de l'oeuf même s'il y a eu fécondation.

2.1.2 La méthode continue dite progestative
C'est la plus couramment utilisée. Elle consiste en la prise de micropilules au rythme d'une par jour pendant les 28 jours du cycle sexuel.
Dans ces pilules il n'y a que des progestagènes de synthèse: l'inhibition de la sécrétion d'hormones hypophysaires est alors trop faible (par manque d'oestrogènes) pour bloquer l'ovulation. En fait la progestérone va maintenir une glaire cervicale très épaisse, ce qui va empêcher le passage des spermatozoïdes et donc rendre impossible toute fécondation.
Mais cette méthode va désynchroniser totalement le développement de l'endomètre ce qui fait que l'épaisseur de l'endomètre ne sera pas prête au moment prévu par le cycle pour la nidation.
 
Les graphes ci-contre présentent l'évolution des taux sanguins d'hormones ovariennes et des taux sanguins de gonadotrophines hypophysaires. Les hormones de synthèse contenues dans les pilules passent dans le sang, mais leur taux n'est pas représenté sur le graphe du haut, qui ne traduit que l'évolution du taux plasmatique des hormones ovariennes naturelles.

Analysez ces graphiques. Quelle est le mode d'action des pilules contraceptives absorbées ? Justifiez votre réponse.
L'arrêt de la prise de ce contraceptif est suivie de l'apparition de règles sensiblement normales. Comprenez-vous pourquoi?

2.2 LA CONTRACEPTION HORMONALE MASCULINE

3 Le contrôle de la fécondation et de la nidation

3.1 LES AUTRES METHODES CONTRACEPTIVE

METHODE

EFFET

PARTICULARITE

Retrait

Le sperme n'est pas émis dans les voies génitales femelles

Taux d'échec élevé

Abstinence périodique pendant la phase ovulatoire

Pas de rencontre (théorique) des gamètes

Taux d'échec encore plus élevé, par difficulté d'identifier la phase ovulatoire

Préservatif masculin

 Barrière mécanique vis-à-vis de l'ovocyte

Préserve des maladies sexuellement transmissibles

Risques variables selon utilisation

Spermicides

Eponges vaginales

Eclatement des spermatozoïdes par choc osmotique dû à l'agent spermicide

Taux d'échec faible si la méthode est bien utilisée

 Stérilet ou DIU (dispositif intra-utérin)

Installé par un gynécologue sur des femmes ayant déjà porté un enfant

Rend l'endomètre impropre à la nidation et inhibe le transport et le pouvoir fécondant des spermatozoïdes

Réservé à une catégorie de femmes

 
Taux d'échec très faible si la méthode est associée à la prise de progestatifs

Diaphragme (encore appelé "préservatif féminin")

 Barrière mécanique, installée au fond du vagin, entre spermatozoïdes et ovocytes

Taux d'échec faible si la méthode est associée à un spermicide

3.2 LA "PILULE DU LENDEMAIN"

3.3 LE RU 486 OU PILULE CONTRAGESTIVE

3.3.3 Troisième série d'expériences: Pour préciser l'action du RU 486, on prélève un utérus de lapine dont on isole l'endomètre; celui-ci est broyé et le broyat, contenant toutes les protéines cellulaires, est réparti dans tois tubes (figure à droite). On ajoute alors:

4 La surveillance médicale de la grossesse

Pendant toute la grossesse, la femme et son foetus sont médicalement surveillés grâce à différents moyens d'investigation. Citons-en deux: l'amniocentèse et l'échographie.

4.1 LES ANALYSES CHROMOSOMIQUES PAR AMNIOCENTESE OU CHORIOCENTESE

L'amniocentèse consiste à ponctionner l'utérus dans le but de prélever du liquide amniotique dans lequel se trouve le foetus. Elle permet de réaliser un caryotype, à partir des cellules présentes dans le liquide amniotique et de contrôler les chromosomes de l'enfant à naître.
 
La choriocentèse ou prélèvement des villosités choriales consiste à prélever du placenta par voie vaginale. Elle permet de vérifier les chromosomes de l'enfant à naître. Cette analyse est particulièrement recommandée lorsqu'une perturbation d'un gène est à l'origine d'une maladie connue de la famille, pour laquelle il existe un diagnostic prénatal.
 

Vous ferez une étude libre des deux documents électroniques proposés en soulignant les avantages et les inconvénients des méthodes déployées.

4.2 L'ECHOGRAPHIE:

De nombreux centres universitaires proposent des documents en ligne concernant cette technique d'imagerie médicale. Pour comprendre l'intérêt de cette technique, vous pouvez consulter notamment le site

http://www.echographie3d-4d.com/



Là aussi, vous ferez une étude libre des deux documents électroniques proposés pour comprendre l'intérêt de la surveillance de la grossesse.
 
Dans le cas de la détection d'une anomalie grave, diverses mesures sont mises en oeuvre, qui peuvent aller jusqu'à proposer une interruption volontaire de grossesse thérapeutique (IVG).

5 Le traitement de l'infertilité: la procréation médicalement assistée

5.1 PRINCIPALES CAUSES D'INFERTILITE

Il faut distinguer la stérilité (absence totale de possibilité de procréation) ou l'infertilité (incapacité pour un couple d'avoir des enfants à la suite d'une période de deux ans de rapports sexuels réguliers) de l'infécondité (absence de procréation dans un couple à un moment donné). Les causes de la stérilité sont multiples:

 CAUSES MASCULINES

 20%
 Mobilité insuffisante des spermatozoïdes (asthénozoospermie)

 17%
 Spermatozoïdes anormaux (tératozoospermie si >70%)

 10% 
 Absence de spermatozoïdes (azoospermie)

 9%
 Densité insuffisante de sprematozoïdes (oligospermie si < 20.10e6/mL)

2%
 Présence d'anticorps anti-spermatozoïdes

2%
 CAUSES FEMININES

 33%
 Troubles de l'ovulation

32%
 Anomalie des trompes

26%
 Prolifération anormale de l'endomètre (endométriose)

4%
 Anomalies de l'utérus

4%
 Anomalies du col de l'utérus

4%
 Hypersécrétion de prolactine (hormone de la lactation)

4%
 CAUSES MASCULINES ET FEMININES ASSOCIEES

8%
 CAUSES INEXPLIQUEES

 39%

5.2 LES TECHNIQUES D'ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION (AMP)

6 Procréation et éthique

Le programme officiel préconise dans ce domaine "l'analyse de textes relatifs aux problèmes éthiques liés aux progrès médicaux dans la maîtrise de la reproduction humaine".
Afin de ne pas orienter les opinions, aucun choix ne sera proposé ici: ils sont nombreux et relatés dans la presse et les médias. Nous nous contenterons, pour pouvoir fonder un jugement, de citer la LOI n° 94-654 du 29 juillet 1994 relative au don et à l'utilisation des éléments et produits du corps humain, à l'assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal (appelée communément loi de bioéthique), dont on pourra retenir l'article 152 qui traite de notre sujet "Assistance médicale à la procréation" dans son chapitre 2bis.
Chacun pourra ainsi concevoir ces perspectives éthiques du point de vue de la cellule familiale et de la société tout en sachant que cette loi a été, en 2004, remise en cause: Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique (sur l'AMP, consultez l'article 24).